Automutilující poranění penisu včetně jeho totální amputace s amputací skrota
i s varlaty představuje poměrně řídký jev. Sebepoškození se nejčastěji objevuje
v důsledku psychické poruchy. Autopoškození genitálu se obvykle projevují jako řezná
poranění penisu a skrota bez úmyslu ztráty orgánu, ke kterému však může dojít následkem
posttraumatických komplikací. Kombinovaná amputace penisu, skrota i varlat je
referována velmi ojediněle. Autoři popisují 30letého muže, který si provedl amputaci
penisu a následně v druhé době po zhojení i amputaci skrota. Posuzují problém
z hlediska terapeutického a psychiatrického. Problém je nutné hodnotit nejen z hlediska
psychiky pacienta, ale také lékařů a ošetřujícího personálu. Tito musí operovat a ošetřovat
často nepřátelsky naladěného pacienta, který odmítá spolupracovat a terapeutické
výsledky znehodnotí dalším sebepoškozením.
KAZUISTIKA
Dne 16. prosince 1996 se na ambulanci urologické kliniky FN
v Brně-Bohunicích dostavil k ošetření 30letý muž. Přijel sám
z 80 km vzdáleného okresního města. Nežádal přednostní ošetření,
ale pouze soukromý rozhovor s lékařem a dle pokynů sestry
se posadil do čekárny. Jakmile na něj došla řada, požádal sestru,
aby odešla, a ukázal svůj problém.
Při odebírání anamnézy důvody amputace odmítl sdělit. Řekl
pouze, že vše učinil po řádném uvážení, v regionální nemocnici se
nenechal ošetřit z pochopitelných důvodů. V zaměstnání si vzal
dovolenou - profese automechanika mu umožnila použít pracovní
pomůcky (stahovací kovovou pásku s podložkou - vše nové,
nepoužité). Podle prostudované dostupné literatury si navodil
ischemii a anestezii dotažením pásky a čistým gilotinovým řezem si
provedl odříznutí penisu. Abychom při operačním ošetření neměli
technické problémy, dovezl si i originální klíč patřící do montážní
sady. Na dotaz po zbytku amputovaného penisu, vzhledem k čistému
řezu vhodnému pro eventuální replantaci, reagoval pouze
slovy, že "tento již není k dispozici". Dále sdělil, že je připraven hradit
si náklady spojené s ošetřením, což dokumentoval připraveným
obnosem 10 000 Kč. Již před operací požadoval dokončení
amputace v úrovni stydké kosti tak, aby pahýl penisu nebyl již
znatelný a současně žádal o odstranění obou varlat. Provedli jsme
akutní předoperační interní vyšetření a akutní psychiatrické
vyšetření a následně byl pacient převezen na operační sál k urgentnímu
ošetření. Zde jsme v místě amputace provedli hemostyptickou
suturu obou corpora cavernosa s marsupializací uretry a ponecháním
pahýlu penisu z důvodů snadnější mikce. V nekomplikovaném
pooperačním období byl pacient krátce hospitalizován na JIP
urologické kliniky a odtud přeložen na dobu doléčení na psychiatrickou
kliniku.
Psychiatrické vyšetření vyloučilo u pacienta psychózu. Též
nebylo zjištěno, že by motivem (byť i skrytým) byl úmysl přivodit
si amputací penisu smrt. Verbalizovaným motivem jednání byla
potřeba přinést významnou oběť Bohu a dosáhnout v jeho očích
odpuštění předchozího hřešení právě v erotické oblasti.
Od konce roku l995, kdy pacient prostudoval Nový Zákon, si
uvědomil, že jeho cílem je žít jako „pravý křesťan“, vést „čistý život“.
Bezprostřední pohnutkou pak bylo setkání s knězem Apoštolské
církve, který pacienta označil za spřežence Satana, což u pacienta
vedlo k definitivnímu rozhodnutí, že oběť Bohu je nutná.
O autokastraci přemýšlel a její praktické provedení promýšlel asi
2 měsíce před tím, než se k ní odhodlal. Dle testových materiálů
bylo možno zhodnotit osobnost pacienta jako poruchovou s rysy
hysterickými, narcistickými, s limitovanou sebekritičností
a narušenými mechanismy adaptace. Pacient byl vyšetřen též
sexuologicky, přičemž toto vyšetření neodhalilo přítomnost flagrantnější
úchylky v sexuální oblasti.
Po desetidenním pobytu byl propuštěn a byla mu doporučena
psychoterapeutická péče, nutnost léčby psychofarmaky nebyla.
shledána. Sám projevil zájem o kontrolní návštěvu sexuologického
pracoviště, ovšem jen z toho důvodu, aby mohl s lékařkou
pokračovat v rozhovoru o otázkách víry, který při první návštěvě
nemohli z časových důvodů dokončit. Byl také pozván k ambulantní
urologické kontrole, kam se dostavil ještě 2x. Dále byl pozván za
3 měsíce, ale dostavil se až po 10 měsících, kdy udává psychické
potíže působené zbytkem amputovaného penisu a komplikovanou
mikcí, trvá na již dříve požadované perineální uretrostomii
a současné kompletní emaskulinizaci. Svůj vážný úmysl demonstroval
bodnutím do levé poloviny hrudníku, které bylo ošetřeno
v okresní nemocnici a byla přeléčena následná pachypleuritida
nevelkého rozsahu.
Na urologickou kliniku v Brně byl pacient znovu přijat
v listopadu 1997 s interním předoperačním vyšetřením k provedení
plánované perineální uretrostomie. Tato byla provedena
s použitím obráceného U laloku podle Blandyho. Operační rána se
zhojila p.p., pacient byl propuštěn přes psychiatrickou ambulanci
a byly mu doporučeny psychiatrické kontroly v poradně
v místě bydliště. K dalším urologickým kontrolám se již nedostavil.
Na naši ambulanci se pacient znovu dostavil v ranních hodinách
dne 20. dubna 1998 s tím, že se sám pokusil o amputaci varlat.
Předtím napsal dopis, ve kterém uvádí, že v únoru t. r. byl
vyšetřen komisí, která mu jeho žádost o provedení orchiectomie
zamítla, byl vysloven názor (tvrdí, že toto zaslechl za dveřmi), že si
to nakonec udělá sám. Tento čin tedy realizoval.
Jmenuji se ... a jistě mě už znáte z loňska. Ležel jsme u vás
s odříznutým muž. org. a později kvůli úpravě vyústění močové
trubice. Tenkrát jsem projevil zájem o odstranění zbývající části
muž. org., ale bylo mi řečeno, jedině se schválením komise. Letos
v únoru jsem u komise byl. Chtěli kompletní psycholog. vyšetření,
kterému jsem se již podruhé ve vaší nemocnici podrobil. Přesto, že
jsem nebyl shledán jako člověk nemocný, komise moji žádost
neschválila. Když jsem čekal na jejich vyjádření na chodbě, zaslechl
jsem z jejich místnosti tuto větu. „Když mu nevyhovíme, udělá si to
sám“.
A proto jsem tady. Stejným způsobem jako poprvé jsem stáhnul
ono místo. Z pytlíku jsem vymáčkl varlata do horní části a celý
pytlík jsem odříznul. Ať už se na mě budete dívat jakkoli, mně na
tom opravdu velmi záleží a neměl jsem jinou možnost.
Tímto bych vás chtěl poprosit o vaši pomoc a odborné
odstranění varlat. Tohle je zároveň moje písemná žádost o kastraci.
Vyslovuji vyjádření, že jsem si vědom všech následků a budu si sám
za ně zodpovědný. I když mě jen stěží pochopíte, chci vám předem
poděkovat. (Omlouvám se za písmo - jsem automechanik.)
Bylo provedeno akutní interní předoperační vyšetření a též předoperační
psychiatrické vyšetření, které konstatuje: Pacient
navštíven u lůžka, na dotaz uvádí, že nynější zákrok žiletkou
provedl „kvůli víře“, stejně jako dřívější amputaci penisu. Jinak
potíže nemá, necítí se smutný ani úzkostný, spává dobře. Nepřeje
si psychiatrickou hospitalizaci - všechno už řekl.
20. dubna 1998 jsme přistoupili již ke třetí operaci. Shledáváme
amputaci skrota s porušením cévního zásobení varlat, levé varle
visí na části obalů, v místě krvácení byla na pravý funikulus
naložena opět technická svorka. Provedli jsme ošetření cév, oboustranné
ligatury chámovodů a stavění krvácení z oblasti kořene
skrota. Část zbylého vyživovaného laloku skrota jsme překlopili
a překryli defekt amputované oblasti. Redonův dren jsme vyvedli
mimo operační ránu a do nepoškozené funkční perineální uretrostomie
jsme zavedli permanentní katétr Foley Ch. 18.
6 Česká urologie 1/2001
Dle pooperačního psychiatrického konziliárního vyšetření byl
indikován překlad pacienta na psychiatrické oddělení. Z urologické
stránky byl pacient bez potíží, hojení rány bez komplikací. Pacient
opakovaně kategoricky odmítal hospitalizaci na psychiatrickém
oddělení. Byl opakovaně navštíven psychiatrem: cítí se klidný,
nemá žádné myšlenky způsobovat si znovu nějaké poranění, nemá
sebevražedné myšlenky. Pacient souhlasí pouze s kontrolami v psychiatrické
ambulanci ve svém městě. Hojení probíhá uspokojivě,
14. den je propuštěn do domácího ošetřování. Z urologického
hlediska zhojen, mikce volná perineální uretrostomií, další urologická
intervence ani léčba není indikována. Podle opakovaných
psychiatrických konzilií je dle našeho právního řádu přeložení
pacienta, které by se pravděpodobně neobešlo bez použití násilí, na
psychiatrické oddělení velmi problematické. Konečným závěrem
konzultací bylo konstatování, že psychiatrická hospitalizace proti
vůli pacienta není možná.
DISKUSE
Automutilující poranění penisu včetně jeho totální amputace
(autotomie, autophagie) představuje poměrně řídký jev.
Autokastrace je v přímém vztahu k automutilaci, primární autoagresi.
Jedinec je ve složitých a náročných situacích moderní civilizace
snadněji konfrontován s vlastní hodnotou. Vlastní já (vlastní
osoba, event. část) je pojímáno jako objekt, který je
nedostatečný nebo bezcenný. Je zde emoční odklon, kdy reakcí na
ztrátu hodnoty je sebetrestající tendence [1]. Je udáváno, že osoby
realizující akty autokastrace vykazují vysokou úroveň depresivní
symptomatiky v nozologické hodnotě schizofrenie a deprese [2].
Z hlediska psychiatricko-psychologického vyvstává vždy potřeba
zhodnocení míry a typu psychopatologie, která participuje
a vytváří bázi, na níž k poruchovému jednání dochází. Nezřídkou
příčinou autokastrace je závažná psychotická psychopatologie [3],
ponejvíce chorobná bludná přesvědčení o tom, že postižený je
nucen přinést oběť k záchraně své, příbuzných nebo lidstva jako
celku [4]. Touto obětí může být amputace penisu (byl popsán případ,
kdy muž provedl autoamputaci, aby přinesl oběť za své
sexuální cítění k rodinnému kocourovi). V jiných případech však
motivace nemusí mít psychotickou povahu (pacienti jednají podle
příkazů boha, ďábla, velekněze karmy apod.), jindy se uplatňují
prvky masochistické (autokastrace jako projev potřeby trpět, kompenzovat
své pocity viny) či sadistické (potřeba potrestání, trýznění
sebe sama, autosadismus, provázený mnohdy pocity rozkoše) [5].
Konečně zejména v některých kulturách může nabývat značného
významu fenomen víry, náboženství, kdy autokastrace pak
reprezentuje formu rituální náboženské oběti [6]. Také v našem
sdělení hrál posledně zmiňovaný motiv klíčovou roli.
Bibliografie se většinou sestává z popisů jednotlivých případů
nebo jsou referovány velmi malé soubory. Výjimku tvoří popsaná
epidemická série 100 případů amputací penisu v Thajsku v r. 1970
[7]. Greilsheimer a Groves referují, že v 87 % případů autoagrese
genitálu se jedná o psychózu a z těchto 51 % trpí schizofrenií [8].
U deprese je autokastrace snad náhradou sebevraždy [9, 10, 11].
Zde je silná vědomá motivace a abnormální postoj ke genitálu.
Zbytek tvoří nesourodá skupina zastoupená transsexuály a jedinci
s dalšími poruchami osobnosti, kteří někdy mohou jednat pod
vlivem drog nebo alkoholu (až 55 % případů) [12, 13]. Rozsah
poškození se pohyboval od jednoduchého poranění kůže penisu
nebo skrota až po amputaci penisu nebo varlat. Stupeň poškození
nebyl závislý na skupině pacientů ať s psychotickým onemocněním,
nebo bez psychózy [12Recidiva autoagrese genitálu je
Česká urologie 1/2001 7
podle písemnictví řídká, i v tomto ohledu je námi popisovaný případ
raritní [12, 14]. Při přehledném hodnocení sebepoškození
různých tělesných orgánů nacházíme některé rysy společné, jiné
charakteristiky jsou zcela nesourodé. V převážné většině případů se
jednalo o sebepoškozování u mužského pohlaví, a přestože
u autoamputačních poranění se jedná o život ohrožující stavy, jen
malá část si tento stav uvědomovala (v r. 1990 byl v německé kriminalistické
literatuře popsán ojedinělý případ 51letého muže
s paranoidně-halucinatorní schizofrenií, který provedl autoamputaci
ušních boltců, penisu a části končetin a tyto kousky pozřel,
exitus nastal v důsledku prolongované exsanguinace a při autopsii
byly v colon nalezeny všechny tyto části včetně glans penis) [15].
Autoagrese vyšetřených pacientů nevykazovala žádnou souvislost
se zaměstnáním, dosaženým vzděláním a sociálními vlivy. Přestože
většina autorů zmiňuje abusus drog a alkoholu jako podpůrný faktor
autoagresivních činů, výskyt těchto vlivů u postižených při statistickém
hodnocení nebyl významný [16, 17, 18].
Psychologické vyšetření doplňuje poznatky o bližší porozumění
struktuře pacientovy osobnosti. Krátkodobý terapeutický
cíl se zaměřuje na akutní zvládnutí pacientova chování a současně
provedení chirurgické reimplantace se snahou o zachování orgánu.
Terapie je často ztížena až znemožněna odmítáním pacienta podstoupit
rekonstrukční výkon nebo v případě úspěšně provedené
replantace je výsledek znehodnocen pacientovým odmítáním
používat replantovaný orgán.
Dlouhodobý cíl se zaměřuje na léčbu psychiatrickou s řešením
psychiatrických problémů a stavů takovéto jednání vyvolávajících,
které ovšem pacient často odmítá.
Nezanedbatelný je i vliv na psychiku lékařů a ošetřujícího personálu.
Ti musí operovat, léčit a ošetřovat často nepřátelsky
naladěného a nevděčného pacienta, který odmítá spolupracovat
a dalším sebepoškozením znehodnotí terapeutické výsledky [19].
ZÁVĚR
Destrukce tělesné integrity uskutečněná jedincem samotným
bývá řazena mezi projevy autoagresivity, sebepoškozování. Projevy
mohou být mnohotvárné, poškozovány bývají různé oblasti těla,
přičemž oboru urologie se dotýkají zejména ona poškození, postihující
oblast pohlavních orgánů. Zde vzniká potřeba multidisciplinární
spolupráce urologa s psychiatry, psychology a sexuology.
Psychiatrické vyšetření má za cíl jednak posoudit úroveň psychopatologie
a vyloučit přítomnost psychotického procesu, stojícího
v základě sebepoškozujícího jednání, jednak získat informace,
které by umožnily hlubší pochopení motivu jednání.
LITERATURA
1. Topiař, A., Dvořáková E.: K otázce autokastrace, Československá psychiatrie, 1987,
83, č. 4 - 5, s 295-8.
2. Gren K.: Self-agression in schizophrenia, Psychiatr. Pol. 1982, 16, 3, s. 141-4.
3. Sweeny, S., Zamecnik, K.: Predictors of self-mutilation in patients with schizophrenia,
Am. J. Psychiatry, 1981, 138,č.8, s 1086-9.
4. Hynie, J.: Základy sexuologie I., Praha, Universita Karlova, l980, s. 15.
5. Janík, A., Dušek, K.: Diagnostika duševních poruch, Avicenum l987, s.132.
6. Kushner, A.W.: Two cases of auto-castration due to religious delusions, Br. J. Med.
Psychol., 1967, 40, č.3, s. 293-8.
7. Bhanganada, K., Chayavatana, T., Pongnumkul, C., Tonmukayakul, A., Sakolsa-taydorn,
P., Komaratat, K., Wilde, H.: Surgical management of an epidemic of penile
amputations in Siam. Am. J. Surg., 1979, 146, (3), s. 376-382.
8. Greilsheimer, H., Groves, J.E.: Male genital self-mutilation. Arch. Gen. Psychiatry
1979, 36,(4), s. 441-5.
9. Silver, R.I., Docimo, S.G.: Hair coil strangulation of the penis. Urology, 1997, 49 (5),
s. 773.
10. Kammen, D.P., Money, J.: Erotic imagery and self-castration in transvestism/
transsexualism: a case report. J. Homosex, 1977, 2 (4) s. 359-6.
11. Pabis, R., Mirza, M.A., Tozman, S.: A case study of autocastration. Am. J. Psychiatry,
1980, 137(5),s. 626-7.
12. Aboseif, S., Gomez, R., McAninch, J.W.: Genital self-mutilation. J.Urol., 1993,150,
s. 1143-46.
13. Pantuck, A.J., Lobis, M.R., Ciocca, R., Weiss, R.E.: Penile replantation using leech
Hirudo medicinalis., Urology, 1996, 48 (6), s. 953-6.
14. Becker, M., Hofner, K., Lassner, F., Pallua, N., Berger, A.: Replantation of the complete
external genitals., Plast. Reconstr. Surg., 1997, 99 (4), s 1165-8.
15. Koops, E., Puschel, K.: Selbstvertummelung und autophagie, Archiv fur Kriminalogie,
Germany, 186 band, s. 28-36.
16. Wasadikar, P.P.: Incarceration of the penis by a mettallic ring., Postgrad. Med. J.,
1997, 73 (858). s. 255.
17. Darewicz, J., Gatek, L., Malczyk, E., Darewicz, B., Rogowski, K., Kudelski, J.:
Microsugical replantation of the amputated penis and scrotum in a 29-year-old man.,
Urol. Int., 1996, 57 (3), s.197-8.
18. Schlozman, S.C.: Upper-extremity self-amputation and replantation: 2 case reports
and review of the literature., J. Clin. Psychiatry, 1998, 59,č.12, s. 681-6.
19. Strain, J.J., DeMuth, G.W.: Care of the psychotic self-amputee undergoing replantation.,
Ann. Surg., 1983, 197 (2), s. 210 - 14.
MUDr. Aleš Čermák
Urologická klinika FN Brno-Bohunice
Jihlavská 20
639 01 BRNO
8 Česká urologie 1/2001